Der letzte Beitrag hat eine Linie gezogen: Die Software, die ich für Praxen baue, endet an der Tür des Behandlungsraums. Das genauere Nachdenken über die Grenzen von Software hat mich seitdem beschäftigt. Selbst wenn ich Laptop und Smartphone draußen lasse, sitze ich nicht ohne Werkzeug im Raum. Wenn ich mitschreibe, sind es gleich drei – Stift, Papier, Klemmbrett – und genau genommen ein viertes, die Schrift; Tisch, Sitzgelegenheiten etc. rechne ich bewusst nicht mit ein, weil sie nichts festhalten. Dennoch: kein Werkzeug existiert neutral im Raum.
Dieser Beitrag geht durch die Tür. Er handelt von dem, was im Behandlungsraum mit am Tisch sitzt, und führt zu einer Stelle, an der ich etwas zurücknehmen bzw. differenzieren möchte, das ich in drei Beiträgen geschrieben habe.
Der weiße Kittel
Dass ein Messwert davon abhängt, wer misst und wo, weiß die Medizin länger, als es Software gibt. Bei vielen Menschen ist der Blutdruck in der Praxis regelmäßig höher als zu Hause, bei manchen so deutlich, dass er nach Bluthochdruck aussieht, obwohl er außerhalb der Praxis normal ist. Dafür gibt es einen eigenen Namen: Weißkittelhypertonie. Sie betrifft bis zu vier von zehn Menschen mit erhöhtem Praxiswert, bei sehr alten mehr als die Hälfte. Sie ist häufig genug, dass die Leitlinien darauf eingehen: Wer einen Bluthochdruck bestätigen will, misst außerhalb der Praxis – über vierundzwanzig Stunden mit einem Gerät am Arm oder zu Hause.
Ich finde das bemerkenswert und frage mich, was es damit genau auf sich hat. Ist es die Autorität des behandelnden Arztes? Der Raum außerhalb der eigenen vier Wände? Eine Spur gibt es: In einer italienischen Studie, die den Druck direkt in der Arterie maß, stieg er nur gut halb so stark, wenn eine Pflegekraft statt des Arztes maß. Fakt ist: Die Messung verlässt die Praxis, damit der Wert stimmt. Nicht das Gerät war falsch. Etwas hat Prozesse in einem Menschen verändert und der veränderte Mensch hat einen anderen Wert geliefert.
Im Beratungszimmer gibt es keine Manschette. Dort verändert sich kein messbarer Wert, sondern potenziell das, was ausgesprochen wird.
Drei Werkzeuge und Achtsamkeit
Wenn ich in einem Gespräch mitschreibe, kann das die Situation verändern. Wer weiß, dass dokumentiert wird, spricht potenziell anders – je nach Person vorsichtiger oder vollständiger, manchmal eher für das Protokoll, manchmal abwartend, bis ich den Satz beendet habe. Womöglich öffnet sich jemand weniger. Ich weiß das nicht in jedem Fall und genau das ist der Punkt: Ich muss es in jedem Fall neu eruieren, mit Takt- und Mitgefühl. Menschen haben unterschiedliche Prädispositionen und Bedürfnisse.
Deshalb bin ich achtsam, wann und was ich mitschreibe. Wann ich den Stift weglege, habe ich in keiner Fortbildung gelernt. Es ist durch Erfahrung erlernte Beziehungsdynamik – die Handvoll Gewürze, von der ich beim letzten Mal erzählt habe, die in keinem Rezept steht und sich nicht messen lässt. Der Stift in meiner Hand ist Teil dieser Dynamik, ob ich will oder nicht. Ich kann ihn nicht neutral halten. Ich kann ihn nur bewusst halten oder weglegen.
Achtsamkeit lässt sich auch als psychisches Werkzeug verstehen. Sie sehen schon, das Thema Werkzeuge ist komplexer, als es auf den ersten Blick scheint. Vielleicht schreibe ich demnächst noch einmal über psychische Werkzeuge. Aber das ist ein Gedanke für einen anderen Tag.
Zwei Momente
Manchmal wird eine Klientin oder ein Klient offensichtlich emotional, und ich spüre, dass sie oder er gerade in einer höchst verletzlichen Situation ist. In solch einem Moment halte ich es für wichtig, dem Gefühl Raum zu geben, statt es aufzuschreiben. Meine Präsenz als Gegenüber gibt der Klient:in die Sicherheit, die eigenen Gefühle auszuhalten und anzunehmen. Die Psychoanalyse hat dafür ein Wort, Containing (auch ein psychisches Werkzeug): Ich nehme auf, was der andere noch nicht halten kann, halte es aus und gebe es ihm in verdaulicher Form zurück – bis er es selbst kann. Jedes Mitschreiben in diesem Moment würde ihm schaden. Nicht, weil die Notiz falsch wäre. Sondern weil ich in dem Moment, in dem ich schreibe, nicht mehr das haltende Gegenüber bin, sondern der Protokollant.
Und manchmal offenbart mir jemand etwas, das mit Scham oder Schuld besetzt ist, und ich habe den Eindruck: Das wird mir erzählt, weil unsere Beziehung so gut geworden ist, dass sie oder er es mir anvertrauen möchte – es sich von der Seele zu reden traut. Auch hier schreibe ich nicht mit. Was mir anvertraut wird, weil mir ein Mensch vertraut, gehört nicht aufs Klemmbrett, wo es aufbewahrt und potenziell von Dritten lesbar ist. Was in eine Akte gehört, entscheide ich als Therapeut und Mensch, nicht als verlängerter Arm eines dokumentiersüchtigen Systems.
Beides sind, wohlgemerkt, die Momente, in denen es am meisten aufzuschreiben gäbe, weil hier die Anstöße zu nachhaltigen Veränderungen entstehen und diese erst möglich werden. Der Bericht an den Kostenträger hätte hier seine wichtigsten Sätze. Ich schreibe sie nicht auf und ich halte das nicht für ein Versäumnis, sondern für den wichtigsten Teil meiner therapeutischen Arbeit.
Hier muss ich eine Differenzierung nachholen. Ich hatte zuletzt geschrieben, ein Satz, den ich mir vorgenommen hätte, wäre eine Technik gewesen – und der Mensch mir gegenüber hätte es gemerkt. Nun nenne ich Achtsamkeit und Containing selbst (psychische) Werkzeuge – und dasselbe ließe sich über aktives Zuhören oder das Zeigen von Mitgefühl sagen. Beides ist wahr, und die Grenze verläuft meines Erachtens so: Aktives Zuhören ist lernbar. Es steht in Lehrbüchern, es lässt sich üben, es ist ein Werkzeug. Ob es trägt, hängt an etwas, das nicht lernbar ist – daran, dass ich in diesem Moment tatsächlich bei dem Menschen bin. Mitgefühl, das als reines Werkzeug ohne echte Menschlichkeit eingesetzt wird, spürt man; zumindest sublim. Es ist dann kein echtes Mitgefühl mehr, sondern seine Vorführung. Das Werkzeug ist wichtig, aber was es trägt, gehört zur Handvoll Gewürze.
Was ich dreimal geschrieben habe
Jetzt zu der Stelle, die ich für meinen eigenen Raum zurücknehmen bzw. differenzieren möchte.
Ich habe im Juli vorgeschlagen, Werkzeuge an ihrer Grammatik zu prüfen – wer fragt, wer antwortet, wer deutet – und als gutes Beispiel ein System genannt, das mein Gespräch transkribiert und mir einen Entwurf anbietet, den ich prüfe, kürze und umformuliere: Es arbeitet mir zu. Im August war dasselbe System die Zentaur-Konfiguration, das Gegenstück zur fertigen Einschätzung in einer Vorlage, die ich nicht ändern kann. Darüber hinaus habe ich im September die Maschine, die das Gespräch hört, die Akte liest und den Arztbrief erzeugt, als das beschrieben, was in immer mehr Praxen längst mitschreibt – und nur gefragt, in welcher Reihenfolge Mensch und Maschine dabei denken.
Alle drei Beiträge messen das System an folgenden Stellen: wer formuliert, wer entscheidet, wer unterschreibt. Das halte ich nach wie vor für die richtige Frage für das Berichtswesen. Aber keiner der drei hat gefragt, was das Mithören mit einem Gespräch macht. Nach längerem Nachdenken – und dafür ist menschliches Schreiben aus meiner Perspektive unersetzlich – sehe ich es heute anders: für meinen eigenen Raum grundsätzlich, für die Arztpraxis differenzierter. Die drei Stellen möchte ich nicht still umschreiben, sondern hier offen korrigieren. Ich habe das System in allen drei Beiträgen als Werkzeug beschrieben, das im Raum benutzt werden kann. So wird es in der Tat vielfach verwendet; in meinem Behandlungsraum möchte ich jedoch kein zuhörendes Werkzeug haben und ich werde im Folgenden darlegen, warum.
Das stärkste Argument dafür
Ein Widerspruch taugt nur gegen die stärkste Fassung dessen, dem er widerspricht. Das stärkste Argument beinhaltet neben der offensichtlichen Zeitersparnis das menschliche Miteinander. Es lautet: Die Ärztin sieht die Patientin wieder an. Jahrelang hat sich zwischen die beiden ein Bildschirm geschoben, in den während des Gesprächs getippt wurde. Das mithörende System nimmt den Bildschirm aus dem Gespräch heraus, und wer es benutzt, erhält potenziell mehr Präsenz, weniger Tippen und weniger Dokumentation am Abend. Das ist kein leerer Werbespruch. Das ist ein echter Gewinn und er ist dort am größten, wo bisher am meisten getippt wurde: in der Arztpraxis, unter Zeitdruck, wo die Klärung von Fakten oft Vorrang haben muss.
Ich nehme das ernst. Darin liegt die Möglichkeit für Behandelnde wie Behandelte gleichermaßen, mehr Zeit zwischen Menschen zu verbringen, die sonst in Dokumentation fließen würde. Und wenn die Alternative ein Mensch ist, der während des Gesprächs auf eine Tastatur sieht, ist das Mikrofon das leisere Werkzeug.
Wer im Moment entscheidet und die möglichen Folgen
Man kann drei Werkzeuge nebeneinanderlegen, die alle etwas aus dem Gespräch festhalten.
Das Ernährungstagebuch, das ich manchen Klient:innen mitgebe, ist eines davon. Im besten Fall fragt es nicht nur, was gegessen wurde, sondern wie und warum, und ist damit eine strukturierte Verlängerung des Therapieprozesses in die Woche hinein. Was davon in die Sitzung zurückkommt, entscheidet die Klientin. Sie kann auch alles oder Teile davon privat bleiben lassen.
Das Klemmbrett ist das zweite Werkzeug. Was ich darauf schreibe, entscheide ich – in dem Moment, in dem es geschieht, mit dem Menschen vor Augen.
Das Mikrofon ist das dritte. Es entscheidet nichts. Es hält alles fest und die Entscheidung, was davon bleibt, fällt später, vor einem Entwurf, der dann schon da ist. Dabei ist das reine Aufzeichnen nicht einmal das zentrale Problem. Die drei größeren Probleme hängen miteinander zusammen und steigern sich gegenseitig.
Erstens: Wenn es darauf ankommt, kann niemand mehr entscheiden, dass nichts festgehalten wird. In dem Moment, in dem jemand vor mir zu weinen beginnt, lege ich den Stift weg – mit einem erlernten Gespür - das ist ja der Punkt. Das System hört weiter mit und sowohl Behandler als auch die zu behandelnde Person können das durchaus vergessen. Man kann einwenden, dass es sich ausschalten lässt – aber gerade das vergisst man in einer emotional aufgeladenen Situation leicht. Zudem ist das Ruhen oder Weglegen eines Stiftes nicht damit vergleichbar, zum Aufnahmegerät zu greifen und den Schalter zu bedienen.
Wer in einem solchen Augenblick nach dem Schalter greift, unterbricht höchstwahrscheinlich den emotionalen Kontakt. Und wer nicht danach greift, weil er mit seiner ganzen Aufmerksamkeit bei dem Menschen vor ihm ist, hat es nicht ausgeschaltet. Das Weglegen des Klemmbretts ist eine Handbewegung, die niemand deuten muss. Der Griff zum Aufnahmegerät ist es nicht.
Zweitens: Die Offenbarung aus der zweiten Szene fällt vielleicht gar nicht erst, wenn ein Mikrofon auf dem Tisch liegt. Nicht, weil die Klientin das Datenschutzkonzept des Anbieters kennt, sondern weil sie ein Gefühl dafür hat, dass ihre Worte den Raum verlassen und an einem Ort ankommen, den sie nicht kennt. Dabei zählt nicht nur das reale, sondern auch das wahrgenommene Risiko. Denn das Gefühl, dass mitgehört wird, kann je nach Person das Gespräch entscheidend verändern, bevor irgendjemand eine Datei geöffnet hat – und zwar auf beiden Seiten des Tisches: Den spontanen Satz, das kleine Stück von mir selbst, würde auch ich auf Band eher für mich behalten. Dann zeichnet die Maschine die Handvoll Gewürze nicht auf. Sie sorgt dafür, dass es sie nicht gibt.
Damit schließt sich der Kreis: Wer das Mikrofon vergisst, wird im verletzlichsten Moment aufgezeichnet. Wer es nicht vergisst, spricht anders.
Drittens: Bei der Wahl eines Werkzeugs zählt das tatsächliche Risiko ebenfalls: wer die Aufnahme speichert, wo diese gespeichert wird (z. B. in einer angeblich vollständig sicheren Cloud), wer sie hören kann, wohin sie weitergegeben wird und was Institutionen damit anfangen könnten, die andere Interessen haben als die Klientin. Weil der mögliche Schaden aber genau in den Momenten entstünde, auf die es am meisten ankommt, reicht mir dieses Bauchgefühl für eine zurückhaltende Entscheidung.
Ich habe beim letzten Mal mit Hartmut Rosa geschrieben, dass das, was uns ganz verfügbar geworden ist, aufhört zu antworten. Ein Gespräch, das vollständig aufgezeichnet wird, ist auf diese Weise vollständig verfügbar geworden. Und ich frage mich, ob und wenn ja wie das die Beziehung zwischen Menschen verändert, die in einem therapeutischen Rahmen miteinander sprechen. Ich habe keine abschließende Antwort darauf, aber mein Bauchgefühl sagt, dass es etwas verändert, und zwar zum Schlechten.
Beruf oder Moment
Dabei halte ich es für einen großen Unterschied, ob ein mithörendes System in einer Arztpraxis oder in einer therapeutischen Praxis eingesetzt wird. In der Arztpraxis ist wenig Zeit, und meist hat die Klärung eines Sachverhalts Vorrang – im besten Fall mit Empathie und Mitgefühl, aber die Sache hat Vorrang und Zeit ist der limitierende Faktor. Wo das so ist, ist das Argument mit dem Bildschirm am stärksten. Datenschutzrechtlich sind Gesundheitsdaten beim Arzt und beim Therapeuten zwar dieselbe besondere Kategorie, aber aus meiner Perspektive macht es einen riesigen qualitativen Unterschied, ob jemand weiß, dass ich eine bestimmte Diagnose habe, oder ob er meine tiefsten Gefühle und Geheimnisse, meine Familiengeschichte, meine Scham und Schuld kennt.
In einer therapeutischen Praxis geht es darum, zuzuhören, schwierige Gefühle zu halten und auszuhalten. Hier halte ich ein mithörendes Werkzeug für unglaublich problematisch.
Aber die Linie, die ich damit gezogen habe, verläuft, wenn ich ehrlich bin, nicht zwischen zwei Berufen. Sie verläuft zwischen zwei Arten von Momenten. Die beiden Szenen von oben sind Momente, keine Berufe, und beide gibt es auch in einer Hausarztpraxis: die Diagnose, die jemanden aus der Fassung bringt; das, was am Ende eines Termins noch nachgeschoben wird, weil man sich erst nach zehn Minuten getraut hat. Der Unterschied zwischen den Berufen liegt darin, wie häufig und wie tief diese Momente sind und wie viel Zeit für sie bleibt. Ankündigen lassen sie sich in keinem der beiden, und im Moment selbst versagt der Schalter. Also muss die Entscheidung vorher fallen, für den ganzen Raum – und der Beruf ist der beste Anhaltspunkt dafür, wie oft solche Momente dort kommen.
In der Arztpraxis ist der Einsatz mithörender Werkzeuge für mich ein Trade-off, den ich je nach Fall abwägen würde. In einer therapeutischen Praxis schließe ich ihn aus.
Vor meiner eigenen Tür
Wer aufmerksam liest, wird an dieser Stelle fragen, ob das tatsächliche Risiko nicht auch meine eigene Software betrifft. Terminbuchung, Online-Rezeption – auch sie tragen Gesundheitsdaten aus der Praxis heraus: einen Namen, einen Anlass, eine Rückrufnummer, ggf. eine Diagnose von der Notwendigkeitsbescheinigung. Ja, das tut es und ich halte es für eine meiner Kernaufgaben als Softwarearchitekt, dass die sensiblen Daten so gut geschützt sind wie eben möglich. Dabei ist es jedoch wichtig anzuerkennen, dass es niemals hundertprozentige Datensicherheit gibt.
Mit gutem Gewissen vertreten kann ich meine Software, weil vor der Tür etwas anderes gilt: Wer einen Termin bucht, entscheidet selbst und in Ruhe, was er eingibt – wie beim Ernährungstagebuch. Zudem sind es wenige Daten mit einem klaren Zweck. Für das, was im Therapieraum stattfindet, gilt das nicht. Dort muss ein Mensch in Sekundenbruchteilen entscheiden können, dass gerade nichts festgehalten wird.
Der Stift
Ich lege ihn also weiterhin weg, in den Momenten, in denen es am meisten aufzuschreiben gäbe. Nicht aus Technikskepsis, sondern aus einer realistischen Perspektive darauf, was Technologie kann und wo ihre Grenzen liegen. Ich glaube weiterhin, dass eine Maschine in der richtigen Reihenfolge und Konfiguration Gesundheitsfachkräften das Leben enorm erleichtern und Zeit mit den Klient:innen und Patient:innen zurückgeben kann, die in den letzten Jahren zunehmend an Dokumentationspflichten verloren gegangen ist.
Aber die Frage nach der richtigen Konfiguration und Reihenfolge ist vielschichtiger, als ich sie bisher gestellt habe. Sie beginnt im Raum zwischen Menschen und bei der Frage, wer dort im Moment entscheidet, was festgehalten wird und was im Raum, zwischen den Menschen bleibt. Für die drei Beiträge, in denen ich das übersehen habe, ist dies die nötige Differenzierung.
Wenn Sie in Ihrer Praxis einmal durchgehen möchten, welche Werkzeuge mit im Raum sitzen und welche davon Sie in einem solchen Moment weglegen können – und welche nicht –, ist das ein Gespräch, das ich gern führe, aus beiden Berufen heraus. Woran ich mit PraxisPro Digital arbeite, sehen Sie hier; und wenn Sie lieber direkt sprechen möchten, schreiben Sie mir.
Julian Jaschinger ist Ernährungstherapeut, Ernährungspsychologe und Gründer von VerumVita® sowie PraxisPro Digital®. Er baut Websites und digitale Werkzeuge für Ärzt*innen, Therapeut*innen und Gesundheitsdienstleister — mit der Frage im Hinterkopf, welche Arbeit eine Maschine abnehmen darf und welche dem Menschen gehört.